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Questionnaire médical

Historique medical

Avez-vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ? *

Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement :

(Les réponses seront complétées lors de l'entretien avec le dentiste)

Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d’une intervention ou d un accident ? *

Avez-vous subi un traitement par radiations ? *

Prenez-vous des médicaments en ce moment ? *

Si oui, lesquels :

Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ? *

Si oui, lesquels :

Êtes-vous fumeur ? *

Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ? *

Prenez-vous actuellement la pilule ? *

Prenez-vous un traitement contre l’ostéoporose ou une autre maladie osseuse ? *

Si oui, quel type de médicaments prenez-vous ?

Si vous pensez avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions, merci de le préciser ici :

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